薬剤師によるダイエット相談です。
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職業
会社員  公務員  サービス業  自営業  主婦  パート・アルバイト  無職  学生  その他
いつまでに、何キロ
落としたいですか?
気になる部分は?
(複数選択可)
下腹部  ウエスト  お腹全体  背中  太もも  ふくらはぎ  脚全体  二の腕  顔  全身
太り始めた時期、
きっかけは?
あなたの
ダイエット遍歴は?
これまで行なったダイエット法、使用したダイエット商品など
持病・アレルギーは
ありますか?
ある  ない
あると答えた方は、詳しく教えて下さい。
あなたの体格は?
(複数選択可)
筋肉質  骨太  骨細  脂肪太り  水太り  普通  筋肉薄弱
あなたの性格は?
(複数選択可)
短気  気長  楽観的  悲観的  おおざっぱ  神経質  積極的  消極的
あなたの日常
体を動かす度合は?
軽い(事務職・学生)  中程度(営業職・子育て中の主婦)  やや重い(看護婦・体育系学生)  重い(肉体労働・スポーツ選手)
平熱は?
高い  普通  低い
甘いものは?
好き  嫌い  どちらでもない
間食は?
よくする  ときどき  しない
食べる量は?
人と比べて  多い  変わらない  少ない
食べる速さは?
人と比べて  早い  変わらない  遅い
酒類は?
毎日飲む  飲まない  ときどき飲む
朝食は?
食べる  食べない  ときどき食べない
食生活は?
規則正しい  不規則
便秘ですか?
はい  いいえ
血圧は?
高血圧  普通  低血圧
自分の体重は?
太りすぎ  ちょっと太っている  普通  痩せている  痩せすぎ
よく眠れますか?
はい  いいえ  ときどき
肩はこりますか?
はい  いいえ  ときどき
頭痛はしますか?
はい  いいえ  ときどき
腰痛はしますか?
はい  いいえ  ときどき
胃腸の具合は?
よい  悪い  ときどき悪い
冷え性ですか?
はい  いいえ  ときどき
むくみは?
ある  ない  ときどき
貧血になりますか?
はい  いいえ  ときどき
出産経験は?
あり  なし
生理痛は?
はい  いいえ  ときどき
常用薬は?
なし ホルモン剤  避妊薬  精神安定剤  下剤  その他
排尿は?
1日に
尿の状態は?
普通  出にくい  排尿痛あり  残尿感あり
便通は?
日に
大便の状態は?
硬便  軟便  水様便  粘液便  コロコロ便  普通便
その他
ダイエットをするにあたっての希望、心配ごとがあれば、書いて下さい。

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疾患の治療に際しては必ず医師に相談し、指示に従って下さい。

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