右上の日付が「今日の日付」になっているか一度再読み込み(F5を押す）してからプリントしてください。

依頼主住所
（ビル名での宛名の場合、住居以外では申込み出来ませんが
　輸入代行の方に限り、ご依頼主住所は会社住所でも結構です。）

〒
依頼主名前:		ふりがな
電話番号（必ず記入）:		FAX番号:

※注文確認は（TEL　・　Email　・ FAX　・　確認不要）を希望します。（Email：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)


　ご注文商品１：　　ロゲイン男　女　２％　５％　　　　本　　　　　　　　　　　　　金額もご記入ください　　　　　　　　　　　円
　-------------------------------------------------------------------------------------------
　ご注文商品２：　　ロゲイン男　女　２％　５％　　　　本　　　　　　　　　　　　　金額もご記入ください　　　　　　　　　　　円
　-------------------------------------------------------------------------------------------
　ご注文商品３：　　　　　　　　　　　　２％　５％　　　　本　　　　　　　　　　　　　金額もご記入ください　　　　　　　　　　　円
　-------------------------------------------------------------------------------------------
　ご注文商品４：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本　　　　　　　　　　　　　金額もご記入ください　　　　　　　　　　　円
　-------------------------------------------------------------------------------------------
　合計金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　複数注文の場合は合計金額もご記入ください　　　　　　　　　 　円
　-------------------------------------------------------------------------------------------

支払い方法（銀行振込　・　クレジットカード　・　代引き）

　クレジット決済(ＪＣＢ，ビザ,マスカーカード,AMEXのみ）ご希望の方はカード情報をご記入下さい　
　　※AMEXをご利用の場合、カードに印刷されている4桁の数字を最後に付け足してください。
　カード番号/有効期限/カードホルダー氏名 　　　※ドルでのお支払いになります。



　======================================================================================

●代引きを希望される方は上の欄に代引き希望とお書き下さい。
●お届け先が依頼主と異なる場合は以下もご記入下さい。
　（輸入代行の依頼を受けておられる場合は必ず記入して下さい）

お届け先住所（ビル名での宛名の場合、住居以外では申込み出来ません）

〒
依頼主名前:		ふりがな
電話番号（必ず記入）:		FAX番号:

備考欄：

　

　

　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

--------　ここから上をプリントアウトし、切り取って下記ファックス番号にお送り下さい。　------------------

■ご注文はこちら 　フリーダイヤル　FAX：００５３１−１３−０１１２ 　フリーダイヤル　FAX：００４４−２２−１２３０８６ 　フリーダイヤル　FAX：００６６−３３−８２１１７２ 　フリーダイヤル　FAX：００３４８−００−４０００１４

■お振込みはこちら 　口座番号：みずほ銀行　難波支店　普通 １６７６５０９ 　口座名　：４５６コム　代表　山本明弘 　ふりがな：ヨンゴロクコム　ダイヒョウ　ヤマモトアキヒロ ＡＴＭをご利用される場合、口座番号を入力後に表示される口座名義人が 「ヤマモトアキヒロ」のみの場合がございますが問題はございません。 ＪＣＢ、ビザ、マスターカード、AMEXがご利用いただけます。 クレジット引き落としの利用先名称は、「456com/MJY」となります。 お振込等のご質問は、または日本国内の４５６ショッピングまで お問い合わせください。 　４５６ショッピング 　フリーダイヤル　TEL：０１２０−７−９６９６５