４５６ショッピング　注文書　（代引き、クレジットカードもこの用紙をお使い下さい）　　　　＜ ＞


■　ご依頼主　■

右上の日付が「今日の日付」になっているか一度再読み込み(F5を押す）してからプリントしてください。
※以前ご購入なさったことがあるお客様はお名前、電話番号、ご注文商品、確認方法、支払方法のみのご記入で結構です。

依頼主住所（ビル名での宛名の場合、住居以外では申込み出来ませんが輸入代行の方は会社住所でも結構です）

〒
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依頼主名前:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな


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電話番号（必ず記入）:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX番号:


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為替レートの変動により、合計金額が前後致します。
弊社よりご確認の連絡をさせて頂きますので、必ず連絡のつく電話番号・メールアドレスを記載してください。

※注文確認は（TEL　・　Email　・ FAX ）を希望します。（Email：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

※支払方法は【銀行振込　・　クレジット　・　代引（日通航空便発送（eペリカン）の場合のみ可）】を希望します。

＊お支払いはクレジットカードでも承っております。
＊商品のお申込みは上記にご記入の上、以下のフリーダイアル

「００５３１−１３−０１１２」
「００４４−２２−１２３０８６」
「００６６−３３−８２１１７２」
「００３４８−００−４０００１４」　　　のいずれかまでファックスでお送り下さい。



■　ご注文内容　■

.
商品番号
商品名
単価
数量
ご注文商品１
.
.
円
.
ご注文商品２ . .
円
 .
ご注文商品３ . .
円
 .
ご注文商品４ . .
円
 .
ご注文商品５ . .
円
 .
ご注文商品６ . .
円
 .
ご注文商品７ . .
円
 .
ご注文商品８ . .
円
 .
ご注文商品９ . .
円
 .
ご注文商品10 . .
円
 .
合計金額
※複数注文の場合は合計金額もご記入ください　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.円



　■　その他　■

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クレジット決済(ＪＣＢ，ビザ,マスカーカード,AMEXのみ）ご希望の方はカード情報をご記入下さい　
　　※AMEXをご利用の場合、カードに印刷されている4桁の数字を最後に付け足してください。
　カード番号/有効期限/カードホルダー氏名 　　　※ドルでのお支払いになります。



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お届け先が依頼主と異なる場合は以下もご記入下さい。（輸入代行の依頼を受けておられる場合は必ず記入して下さい）

お届け先住所（ビル名での宛名の場合、住居以外では申込み出来ません）

〒　　　　　　　　　　　　

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お届け先名前:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな


--------------------------------------------　　　 ----------------------------------------
電話番号（必ず記入）:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX番号:


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備考欄：

  • ご注意下さい
    為替レートの変動により、価格（日本円）は毎日変動しています。
    価格は、弊社での成り代わり入力時の価格となりますことをご了承下さい。

  • お振込先の変更について
    平成１８年２月１３日（月）より、弊社振込先の銀行が支店統合により
    「みずほ銀行　難波支店」に変更となりました。
    振込カード等をお作りいただいておりますお客様には大変お手数をお掛けいたしますが、新しい振込先にご変更下さいますよう宜しくお願い申し上げます。
    みずほ銀行： 難波支店
    普通： 1676509
    口座名： 456コム　代表　山本明弘
    ふりがな： ヨンゴロクコム　ダイヒョウ　ヤマモトアキヒロ

    ＡＴＭをご利用される場合、口座番号を入力後に表示される口座名義人が「ヤマモトアキヒロ」のみの場合がございますが問題はございません。

  • クレジットカードはオーダーフォームからもセキュリテーＳＳＬページからもお申し込み頂けます。
    ＪＣＢ、ビザ、マスターカード、AMEXがご利用いただけます。
    弊社（ MJY )からドルでお引き落しさせていただきます。

  • お振込等のご質問は、または日本国内の「４５６ショッピング」までお問い合わせください。
    　（４５６ショッピングフリーダイヤル：　ＴＥＬ：0120-7-96965まで）